Anatomi:Körbağırsağın apandis (appendix vermiformis) denen solucansı uzantısının iltihaplanması apandisit olarak bilinir. Çok sık rastlanan ve özellikle yetersiz tedavi sonucu yol açacağı tehlikeli komplikasyonlardan ötürü korkulan bir hastalıktır.
Apandis içinden besinlerin geçmediği küçük bir bağırsak çıkıntısıdır. 0.5-1 cm genişliğinde ortalama 10-12 cm uzunluğunda (3-20 cm olabilir) olup hareketli ve esnek bir boru biçiminde olan bu çıkıntı kalınbağırsağın başlangıç bölümü olan körbağırsağa, incebağırsakla birleşme yerinin hemen gerisinde bağlanır. Genellikle eğik biçimde gövde eksenine doğru uzanır.
İntraperitoneal konumda olup Mesoappendix ile terminal ileuma ve batın arka duvarına bağlıdır.
Pozisyonu da çok variabıldır, %65 oranında Retroçekal, %20-30 oranında pelvic, %1-15 oranında subçekal - terminal ileumun önünde - arkasında bulunur.
Alışılmış yerinin dışında bulunan apandisin iltihaplanması, belirtileri değerlendirmede ve hastalığın tanısında güçlükler yaratır.
Apandisin anatomik yapısında üç katman göze çarpar:
• Seröz: Dış yüzeyi seröz (sıvı içeren) bir zar örter.
• Kas: Serözanın altında kas katmanı.
• Mukoza: En içte de lenf dokusunca zengin, girintili çıkıntılı bir mukoza yer alır.
Lenf dokusunun bolluğundan ötürü apandise "bağırsak bademciği" de denir.
Appendix veriformis, sıklıkla A.İleocolica’nın A.caecalis posterior dalından çıkan ve terminal bir atardamar olan ve Mesoappendix içinde yer alan A.Appendicularis ile beslenir.
Etyoloji:
Apandisin iç boşluğu çok dardır. Bağırsak florasında bulunan bütün mikroorganizmalar burada da yaşar. Apandis genellikle bu mikroplara karşı yeterince dirençlidir. Ama bazen çoğalan mikroplar hastalık yapıcı özellik kazanır. Böylece apandisin iltihaplanma süreci başlar.
Mikropların hastalık yapıcı özellik kazanmalarını sağlayan en önemli olay, apandis iç boşluğunun tıkanarak körbağırsakla bağlantısının zayıflamasıdır. Mikropların burada durağan biçimde kalmasıyla apandis duvarı iltihaplanır.
Lümenin obstruksiyonunun birçok nedeni vardır:
• Fekalitler; Obstruksiyonun en sık nedenidir.
• Diğer nedenler arasında:
1. Yoğun mukus tıkaçları.
2. Lenfoid hiperplazi.
3. Bağırsak solucanları (özellikle Askaris).
4. Katılaşmış barium.
5. Sebze ve meyva takılı kalan çekirdekleri sayılabilir.
Apandis’in iltihaplanmasına yol açan diğer nedenler arasında Jeneralize enfeksiyonlar (özellikle solunum yolu enfeksiyonları) ve Fibrosis’i (buradaki appendisit nedeni dolaşım bozukluğudur) sayabiliriz.
Bakteriyoloji:
Ortalama 10 bakteri izole edilmektedir. En sık Bacteroides Fragilis ve Ecoli etken olarak saptanır, bunlar hemen tüm spesmenlerde bulunmaktadır.
Patofizyoloji:
Appandis normal lumen hacmi 0.1 ml’dir. Lumen içine dökülen mukoza ve sekresyonlar çekuma geçip atılırlar. Ak. Apandisit büyük olasıkla (yaklaşık %90) lumenin obstruksiyonuyla başlar. Obstruksiyona rağmen bu mukozal sekresyon devam eder ve intraluminal basınçta artışa yol açar. Bu basınç venöz ve lenfatik drenajı tıkayarak kapiller perfüzyon basıncını aşırı arttıracaktır. Vasküler uyumlulukta olduğu gibi epitelyal mukoza hasarlanmaya başlayarak, barsak florasıyla bakteriyel invazyona izin verecektir. Artan intraluminal basınç daha sonra ödem ve inflamatuvar yanıtı daha da arttırır. Bu artan basınç doku infarktı ve arteryel spazma yol açar. En sonunda perforasyon oluşur enfekte apendiksiyal içerik peritona boşalır.
Ak. Apandisit’in klinik gidişini ve presantasyonunu anlamak için apendiksin anatomik farklılıklarını ve inervasyonunu gözönüne almak önemlidir.
Patofizyoloji klasik akut batın şeklinde, iki aşamada gelişir:
1- Visseral Faz: Olay appendix veriformistedir. Muhtemelen başlangıç luminal gerilim apendiksten visseral afferent ağrı liflerini tetikler ki bu onuncu torasik vertebradan spinal korda girer. Visseral afferent inervasyonun karekteristiğinde olduğu gibi bu ağrı genellikle zayıf lokalize edilir ve yaygındır. 10. torasik seviyedeki bu afferent liflerin anatomik düzeyi üzerine kurulan ağrı hasta tarafından epigastrik veya periumbilikal bölgede hissedilir.
2- Somatik Faz: İnflamatuvar proçes devam eder, apendiksiyal seroza ve komşu yapılar inflame olur. Bu inflamasyon peritoneal yapıları inerve eden somatik ağrı fibrillerini uyarır ve tipik olarak sağ alt kadran ağrı lokalizasyonunu sağlar.
Klinik:
1- Anamnez: Öyküde Ak.Apandisitin primer semptomu abdominal ağrıdır. Yaklaşık olarak apandisitli hastaların yarısı veya 2/3’de klasik patern değişen ağrıdır. Bu ağrının başlangıçtaki lokalizasyonu zordur ve belirsizdir (Visseral Faz), erken olarak periumbilikal ve epigastrik bölgede başlar. Hastalar bu rahatsızlığı sindirim güçlüğü ile tanımlayabilirler ve defakasyon ile gaz yapma ihtiyacı hissedebilirler. Hastalık ilerledikçe tipik sağ alt kadran ağrısı daha çok lokalize olur (Somatik Faz). Muayenesinde abdominal ağrı olup Ak.Apandisitten şüphelenilen ve karekteristik olarak akut apandisitin sık klinik bulguları olanlarda bir seri çalışma yapılmış. Bu analizde sağ alt kadran ağrısının Ak.Apandisit tanısında sensivitesi %81, spesifitesi %53 bulunmuş. Benzer olarak ağrının periumbilikal başlayıp, sağ alt kadrana inmesinin Ak.Apandisit tanısında sensivitesi %64, spesifitesi %82 olarak bulunmuş.
Abdominal ağrıya ilave olarak, anoreksiya, bulantı ve kusma semptomları Ak.Apandisitin klasik triadını içerir. Bu semptomlar Ak.Apandisitte abdominal ağrıyla olan ilk ataktan sonra tipik olarak görünürler. İştahsızlık çok yaygın semptomdur. Ak.Apandisitte kusma çok değişkendir, Ak.Apandisit’li hastaların yarısından fazlasında görülebilir. Ama abdominal ağrıyla kusma arasında Ak.Apandisit’in ayırıcı tanısında ilişki henüz saptanamamıştır.
2- Fizik Muayene: Öykü gibi, Ak.Apandisit’li hastalarda fizik muayenedeki bulgulara güvenilmelidir.
a. Mc Burney noktası: Hastalığın gidişinde Mc Burney noktasıüzerinde özellikle derin palpasyonda hassasiyet gelişir. Bu nokta umbilikus ile SİAS arasında çizilen çizginin orta noktasının hemen altındadır.
b. Ateş: Orta derecede ateş vardır. Ama ateş 38 ºC’nin üzerine çıkmaz. Eğer 39 C’den çok ateş varsa, bir komplikasyon ortaya çıkmış demektir.
c. Taşıkardi: Hafif taşikardi gelişebilir, ama 120-140/dakikada bir taşikardi varsa, yine bir komplikasyon var demektir.
d. Mekanik uyarım ya da hareketle artan ağrı vardır.
e. Sağ alt kadranda hassasiyet (appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre bu hassasiyet lokalizasyonu da değişiklik gösterir. Çekum arkasından ise, lumbar bölgede; pelvis içinde ise, suprapubik bölgede hassasiyet olur).
f. Direkt ve indirekt rebound, hassasiyet.
g. Muskuler defans: Volunter (visseral fazda) veya involunter (somatik fazda) adele direnci vardır.
h. Rousing belirtisi: Inen kolondaki gaz yukarı doğru elle karın üzerinden itilince, sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkar.
i. Obturatuar bulgusu: Nadiren yapılır. Obturatuar bulgusu, appendix vermiformisin pelvise yönelik olanlarında görülür. Sağ uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırılır. Ağrı varsa pozitiftir.
j. Psoas bulgusu: Nadiren yapılır. Psoas belirtisi ise retro-çekal yerleşimli appendix vermiformiste pozitiftir. Bunun için hasta sol yanına yatar ve sağ uyluk arkaya çekilir. Psoas kası gerilir ve üzerindeki appendix vermiformisi uyarıp ağrıya neden olur.
k. Rektal muayene: Olmazsa olmaz, Mutlaka yapılmalıdır.Kuldesakla komşu a. vermiformis varsa, rektal tuşede ağrı ya da kitle tespit edilir.
Teşhis:
Ak.Apandisit’in teşhisi öncelikle anamnez ve fizik muayene ile yapılmalıdır. Ak.Apandisit’in yüksek klinik olabilirliliği olan hastalar herhangi bir yardımcı testi beklemeden cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. Teşhisi diğer patolojik durumlardan ayırt etmek için ilave yardımcı doğrulayıcı testler kullanılmalıdır. Bunlar Tam Kan Sayımı, İdrar analizi, kadınlarda hamilelik testi ve çeşitli görüntüleme çalışmalarını içermelidir.
a. Tam Kan Sayımı: yararlılığı tartışmalı olmakla birlikte uzun zamandır Ak.Apandisit’in tanısında yardımcı test olarak kullanılmaktadır. BK sayısı 10.000’in üzerindeyse sensivite %70-90’dır fakat spesifitesi çok düşüktür. Eğer 18,000in üzerinde ise, komplikasyonlar düşünülür. C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon oranı Ak.Apandisit’te değişik sonuçlarla
diagnostik olarak önem verilmektedir.b. İdrar analizi: Genellikle normaldir, ama eğer pelvise yönelik a. vermiformis varsa, idrarda Lökosit yada Eritrositler görülebilir. Fakat temel olarak idrar yolu hastalıklarını ekarte etmek amacıyla yapılır.
c. Hamilelik testleri: doğurganlık çağındaki bayanlarda abdominal ağrıların muayenesinde yapılması gereken çalışmadır. Test pozitifse dış gebelik akla gelmelidir, Şayet test negatifse hamile olan ile olmayan hastalarda ak. Apandisit olma riski eşittir.
d. Görüntüleme çalışmaları: Ak.Apandisit’in tanısında direk radyografiler, USG ve BT görüntüleme çalışması olarak kullanılabilir.
i. Abdomenin direk grafisi: Ak.Apandisit’in radyolojik ayırıcıları apendiksiyal fekalit, apendiksiyal gaz, lokalize paralitik ileus, psoas kas gölgesi ve serbest hava görülmesi şeklinde olabilir. Ayrıca, akciğer grafisi de şarttır. Bu hem preoperatif evalüasyon hem de bazal pnömoni ayırıcı tanısı içindir.
ii. USG: bir çok kişi tarafından Ak.Apandisit tanısında kullanılmaktadır. Bu inceleme güvenilirdir, noninvazivdir ve sensivitesinin %80-90 olduğu rapor edilmiştir. Kullanım tekniği basittir, normal barsak ansları ve apendiks az basınçla kompreseyken, inflame apendiks komprese olmaz. Nonkomprese apendiksin görüntülenmesi, çapının 6 mm’den büyük olması, apendikolitin görüntülenmesi, periapendisiyal apsenin görüntülenmesi Ak.Apandisit’in diagnostik kriterleridir. Bu tekniğin kullanımı retroçekal apendisit ile sınırlıdır. Erken veya normal perforasyondan sonra apendiks çapının normal olmasından dolayı atlanabilir. İlaveten apendiksin iyi görülüp şüpheli ölçülerde olduğu durumlarda renkli dopler ultrason çalışmaları yardımcı olabilir. Bu teknikle apendiks duvarında hiperemi gösterilebilir.
iii. BT: Ak. Apandisit’in BT bulguları periçekal inflamasyon, apse, periapendikuler flegmon ve sıvı birikimidir. BT ‘nin alternatif tanı yöntemi olarak kullanımı yararlıdır, bununla birlikte radyasyona maruz kalma nedeniyle hamile ve çocuklarda kullanımı sınırlıdır.
Ayrıcı Tanı :
Tüm yapılan tetkik, muayene ve hastadan alınan bilgilere rağmen, akut apandisit hastalığı tanısı ile ameliyata alınan hastaların %10’unda, ameliyat sırasında akut apandisit olmadığı ortaya çıkabiliyor. Karın içi iltihaplanmaları, idrar yolları problemleri, kadınlarda jinekolojik (kadın hastalıkları) hastalıklar apandisite benzer durumlara neden olabilir. Bu durumda genellikle yine de apendektomi ameliyatı uygulanır. Karın içinde hastanın mevcut şikayetlerine neden olabilecek başka problem varsa ve cerrahi olarak düzeltilebiliyorsa buna yönelik girişim de aynı seansta yapılabilir.
• Akut mezenterik adenit: En sık karışan hastalık.
• Akut gastroenterit
• Meckel divertikuliti
• invaginasyon: Idiyopatik invaginasyon genellikle 2 yaş altında görülür, apandisit ise bu yaşlarda nadirdir.
• Rejyoner enterit
• Perfore peptik ülser
• Çekum karsinomu veya divertikülü perforasyonu.
• Üriner sistem enfeksiyonları.
• Üreter tasları.
• Primer peritonit.
• Yersiniosis: Y.enterocolitica ve Y.pseudotuberculosis neden olur. Yersinia enfeksiyonları mezenterik adenit, ileit, kolit ve akut apandisiti kapsayan bir klinik tabloya yol açarlar. Kendi kendini sınırlayan enfeksiyonlardir. Tetrasiklin, streptomisin, ampisilin ve kanamisine hassastir.
• Rektus kılıf hematomu: Rektus kası içindeki epigastrik arter ve venden kaynaklanan kanamalara bağlı gelişir. Genellikle alt kadranlarda özellikle sağda lokalizedir. Ani başlayan, keskin ve giderek artan ağrı vardır. İştahsızlık, bulantı, nadiren kusma, taşikardi, hafif ateş ve lökositoz saptanabilir.
• Jinekolojik hastalıklar: PID, mittelschmerz, over patolojileri
• FMF
• Porfiria
• Diabetik ketoasidoz
• Henoch-schb'nlein purpurasi
Komplikasyon :
1. Perforasyon: Çocuklarda ve ileri yaşlarda sıktır. Çocukta immün mekanizma zayıftır; hastalık hızlı seyreder, birdenbire delinebilir. Çocuklarda appendixe yapışan omentum,henüz gelişmemiştir. Kısa ve yağsızdır. Appendixi sınırlayamaz. Yetişkinlerde plastron (omentum, çevre dokular, bağlar, parietal periton) gelip appediksi sınırlar ve perforasyonu önler. Bu mekanizma, çocukta yetersizdir.
2. Jeneralize peritonit: Adinamik ileus ve yapışmaya bağlı mekanik obsrüktif ileus.
3. Abse formasyonu: Plastron formasyonu, bazen akut apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, burada abse teşekkül edebilir. Fakat ileride bu abse rüptüre olursa, klinik çok daha ağır seyreder.
4. Pyeloflebit: Portal venlerin tromboflebitidir. Bunun sonucu karaciğerde milier abseler görülebilir. Bu durum öldürücüdür.
5. Plastron: Bazen akut apandisit geliştiğinde nadiren de olsa hastanın iç organları (ince bağırsaklar ve omentum ) iltihaplı apandisin etrafını çevreleyerek iltihabın karna yayılmasını sınırlar ve muayenede bu durum karın sağ alt kısmında ele gelen kitle olarak fark edilir. Ultrasonografi ve/veya bilgisayarlı tomografi de bu durumun tanısının konmasında yardımcı olabilir. Buna “plastron apandisit” denir. Bu durumda ameliyat zor ve çevreleyen organlarda hasar gelişme riski nedeniyle tehlikeli olabilir. Eğer plastron apandisit tanısı konmuşsa ve hastanın karın bulguları çok şiddetli deşilse hasta hastaneye yatırılarak damardan antibiyotik tedavisi ile takibe alınır. Takip süresince iyileşme olursa hasta taburcu edilir. 1–2 ay sonra mutlaka elektif appendektomi gerçekleştirilmelidir. Çünkü, tekrarlama şansı yüsektir. Diğer komlikasyonlarda tek ve kesin tedavi, acil cerrahidir.
Post operatif Komlikasyonlar:
• Enfeksiyon: Appandisit’in cerrahi tedavisinden sonar en sık gelişen komlikasyondur. Değişik bölgelerde gelişebilirse de en çok görüldüğü yer cerrahi alandır. Enfeksiyonlar, komlike appandisitlerde basit akut appandisitlere göre daha sık gelişir.
• Barsak Obstruksiyonu: Çoğu ameliyattan sonraki ilk 6 ayda olmak üzere apendiektomi sonrası barsak obstruksiyonu gelişebilir.
Gebekikte Akut Appandisit
Apandisit hastalığı, gebeliklerde rahim dışı nedenler arasında en çok cerrahi girişim gerektiren hastalıktır. Ortalama 2000 gebelikte bir apandisit hastalığı görülür. Özellikle ilk 6 ayda daha sık olmak üzere gebeliğin her safhasında görülebilmektedir. Gebelikte rahmin baskısı ile apandis organı yukarı-sağa yer değiştirir ve dolayısıyle apandisitte ağrı normalden farklı bir yerde hissedilebilir. Yine gebelikte belirtiler normalden daha düşük şiddette hissedilebilir. İşte bu nedenlerden ötürü gebelikte apandisit hastalığnın en önemli özelliği teşhisin konmasındaki zorluktur. İlk üç aydan sonraki dönemlerde yeniden başlayan bulantı-kusma şikayeti beraberinde hafif de olsa ağrı varsa akla apandisiti getirmelidir. Gebelikte apandisitin tedavisi farklılık göstermez. Cerrahi tedavi burada da esastır. Ancak maalesef cerrahi tedavinin %10–15 ihtimalle erken doğuma, %3 ile %5 ihtimalle de bebek ölümüne neden olduğu, eğer apandisit delinmişse bu oranların 4 kat arttığı tesbit edilmiştir. Bu nedenle gebelikte apandisit şüphesi varsa dikkatli ve hızlı bir değerlendirme ile hastanın cerrahi tedavisi yapılır.
Tedavi :
• Antibiyotikler: Geniş spekturumlu antibiyotiklerin Ak.Apandisit’in tedavi yönetiminde önemli rolü vardır. Antibiyotikler Ak.Apandisit’in tedavisinde tek başlarına etkileri olmasına rağmen apendektomi bakımın standardı olmaktadır. Kural olarak tanı konmamış abdominal ağrılı hastaya antibiyotik verilmez, klinik prezentasyonu baskılayabilir. Komplikasyon gelişmemiş apandisitli hastalarda antibiyotiklerin post-op yara infeksiyonunu azalttığı bulunmuştur. Perforasyonlu hastalarda erken antibiyotik uygulamasının post-op apse oluşumunu azalttığı bildirilmiştir. Antibiyotikler gram (-) intestinal flora, enterokok ve anaerobik florayı kapsayan ve cerrahiye vermeden önce daha etkin olduğu bulunmuştur. Sıklıkla üçlü antibiyotik kombinasyonu uygulanmalıdır, bunlarda metranidazol, ampisilin ve gentamisindir. Bir başka seçenekte tek olarak cefoxitin veya cefotatan seçilebilir.
• Cerahi: Appendektomi Ak. Apandisit’in standart tedavisidir. Apandisitin yanlış teşhisinden kaynaklanan komplikasyonları önler. Cerrahlar %15-20 negatif appendektomi oranına sahiptir. Şimdi cerrahlarda laparaskopik yaklaşımla açık teknik arasında bazı tartışmalar vardır. Laparaskopik cerrahi maliyetinin düşük olması, morbidite oranlarının düşük olması ve post-op seyir nedeniyle daha çok tercih edilir. Acilde hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemeli, IV salin verilmeli ve preoperatif antibiyotik verilip apendektomiye hazırlanmalıdır. Analjezi cerrahi kararı verilmeden yapılmamalıdır. Komplike olmayan postoperatif vakalarda cerrahiden 3 gün sonra hastalar taburcu edilebilir. Rüptüre apandisit vakalarında post-op sepsis, paralitik ileus ve apse formasyonunu içeren multipl müdahaleler gerekebilir.
Kaynaklar:
Robbins temel patoloji 7. Baskı Tintinalli's Emergency Medicine İnsan anatomisi 2 cerrahpaşa tıp fakültesi,Prof.Dr. Mehmet yıldrım Surgical Recall / Blacbourne, Prof.Dr.Ünal Değerli Genel Cerrahi Dr. Ünal Değerli, Dr. Yavuz Bozfakoğlu Cerrahi Semiyoloji Prof.Dr. Ali Emre
0 yorum:
Yorum Gönder