CUSHİNG SENDROMU

9 Haziran 2009 Salı

Cushing sendromu; glukokortikoidlerin (kortizolun) kronik, fazla ve uygunsuz salgılanması sonucu hipotalamohipofizer adrenal aksta ve normal ritmde bozulma ile ortaya çıkan semptomlar kompleksidir. Olay hipofizer kaynaklı bir adenoma bağlı ise daha çok Cushing hastalığı denmekte, adrenal kaynaklı olanlara veya ekzojen ACTH veya glukokortikoidlerin yüksek dozda ve uzun süre verilmesi ile (iatrojenik cushing) ortaya çıkan tabloya Cushing sendromu ismi verilmektedir. Klinik tablodan sorumlu olan glukokortikoid fazlalığı olmakla birlikte etyolojik sebeplere göre değişen adrenal korteksin diğer hormonlarının –mineralokortikoid ve seks steroidlerinin- da artışı tespit edilebilir.
Genellikle 20-60 yaşlar arasında ve kadınlarda daha sık ortaya çıkan tablo tedavi edilmediği takdirde çoğunlukla 5 yıl içinde ölümle sonuçlanır.

Hipofizer kaynaklı tablo (Cushing hastalığı) kadınlarda erkeklere göre daha fazla (K/E:4-6/1) olup 30-40 yaş arası pik yapar.
Cushing sendromunda etyolojik sınıflandırma:
ACTH bağımlı olanlar
ACTH salgılayan hipofiz adenomu (Cushing Hastalığı)
Ektopik ACTH algılanması
Ektopik CRH salgılanması
ACTH bağımlı olmayanlar
Adrenal adenom
Adrenal karsinom
Makronodüler hiperplazi
Pigmente nodüler adrenokortikal hastalık
İyatrojenik (glukokortikoid kullanımı-eksojen)
Psodocushing sendromları
Alkolik psodocushing
Ağır depresyon

Hipofizer kaynaklı Cushing sendromlarının % 90’ da adenom, % 10’ da hiperplazi vardır. Adenom genellikle mikroadenom (10 mm’den küçük) şeklinde olup histolojik olarak bazofiliktir. Adenomlarda çoğunlukla ve başlangıç dönemlerine ACTH salınımındaki pulsatil salgılanma özelliği devam eder, ancak günlük salgılanma ritmi (diürnal ritm) bozulmuştur.

Ektopik ACTH salgılayarak cushing sendromuna yol açan başlıca tümörler; küçük hücreli akciğer kanserleri, bronş karsinomları, timus karsinoidleri, pankreatik tümörler, feokromositoma, medüller tiroid kanseri v.d. dir.
Çocuklarda Cushing sendromunun etyolojisinde bazı farklılıklar mevcuttur. Hipofizer kaynaklı olanların (ACTH’ ya bağımlı) oranı % 50-70, adrenal kaynaklıların oranı % 30-50, ektopik ACTH salgılanmasına bağlı olanlar % 2 ‘ dir.

ACTH’na bağımlı vakalarda kortizol seviyesi ile birlikte ACTH da yüksek olup her iki adrenal bez hiperplaziktir, bazen de nodüler yapıda olabilir. Nodüler yapının görüldüğü durumlarda da nodüller arasındaki dokular yine hiperplaziktir.


Adrenal adenomların çapı genellikle 3 cm’ den küçük, karsinomlar ise genellikle 3cm’den büyüktür. Özellikle adrenal karsinomlarda kortizoldan başka diğer adrenal steroidler de salgılandığından bu vakalarda virilizasyon, feminizasyon ve aşırı mineralokortikoid salınımına bağlı bulgular saptanmak ta mümkündür. Daha çok çocuklarda ve gençlerde görülen mikronodüler hiperplazide ortalama 3 mm çaplı nodüller otonom olarak kortizol salgılarlar. Bunları kısmen ACTH’ ya bağımlı olan makronodüler hiperplaziden ayırmak gerekir.
Hipofizer kaynaklı Cushing sendromlarının bir kısmında bazen ACTH ile birlikte diğer hormonların da (GH, PRL v.d.) salgılanması söz konusu olabilir.

Klinik Semptom ve Bulgular
Cushing sendromundaki klinik semptom ve bulgular:
Adale güçsüzlüğü
Pletorik yüz
Depresyon, insomnia
Aydede görünümü
Mood bozuklukları (labilite)
Saçlarda azalma
Adet düzensizlikleri
Hirsutizm
Libido ve potenste azalma
Akne
Poliüri, polidipsi Birlikte görülen hastalıklar
Hipertansiyon
İnce travmaya dayanıksız cilt
Diabetes Mellitus
Mor-kırmızı strialar
Hiperlipidemi
Pigmentasyon
Prematüre vasküler hastalıklar
Artmış, belirgin damarlanma
Sık-tekrarlayıcı enfeksiyonlar
Tinea versicolor
Osteoporoz-fraktürler
Santral (abdomen) Obezite
Hiperkalsiüri ve renal taş oluşumu
Çocukta büyümede gecikme
Buffalo hump

Obezite, cushing sendromunun en belirgin, bilinen bulgusu olup, santral tipte bir özellik gösterir, yüz, boyun, ense ve göbekte belirgindir, ektremiteler gövdeye göre incelmiş görünür.
Cilt değişiklikleri kortizol fazlalığına bağlıdır. Epidermal dokuda atrofi ve altındaki konnektif dokuda incelme olur. Ufak bir travma ile kolayca zedelenir. Vakaların % 50-70’ de görülen mor-pembe renkli strialar özellikle karın, göğüs, gluteal bölge, uyluk iç yüzü ve deltoid bölgede belirgindir. Bunları sadece hızlı kilo almaya bağlı olan strialardan ayırmak gerekir.
Hiperpigmentasyon daha çok ektopik cushing sendromunun bir özelliğidir. Kadın cushingli vakaların % 80’de hirsutizm görülür. Kortizol ve androjen fazlalığı sebeptir. Adrenal kanser vakalarının % 20’ de virilizm oluşur. Vakaların % 70’ de hipertansiyon oluşur ve % 50’ sinde diastolik kan basıncı 100 mmHg’nın üzerindedir. Hipertansiyon ve buna bağlı komplikasyonlar cushing sendromunda mortalite ve morbiditeyi artıran en önemli faktörlerden biridir.

Cushing sendromlu hastaların % 40’ da psikolojik değişiklikler oluşur. Hafif vakalarda emosyonel labilite ve irritabilitede artış, anksiyete, depresyon, konsantrasyon bozukluğu, hafızada zayıflama görülür. Öfori, uyku bozuklukları (uykusuzluk, erken uyuma, geç uyuma v.b) sıktır.
Kas güçsüzlüğü %60 vakada rastlanır, sıklıkla proksimal kaslarda ve alt ekstremitelerde görülür. Osteoporoz vakaların şiddetine ve tablonun süresine göre değişen sıklıktadır. Sırt ağrısından sıklıkla şikayet eden hastalarda patolojik kırıklar, kompresyon kırıkları olabilir. Renal taş oluşumu % 15 vakada görülür. % 10 vakada aşikar DM mevcuttur. Ancak glukoz entoleransı çok daha fazladır. ACTH bağımlı (hipofiz kökenli ) cushing sendromlarında lokal belirtiler görülebilir. Bunlar daha çok makroadenom vakalarında kitlenin yaptığı etkilere bağlı olarak ortaya çıkar. Baş ağrısı, görme alanı bozukluğu ( adenomun optik kiazmaya baskısı ile ), hipopituitarizm, hiperpigmentasyon bunlardandır. Ektopik cushing sendromunda klinik tabloda bazı özellikler ve farklar mevcuttur. Bunlardan bazıları; erkeklerde daha sık görülür (K/E:1/3) , en belirgin semptom kilo alma değil kilo kaybıdır. Hiperpigmentasyon, hipertansiyon, periferik ödem, yaygın adale güçsüzlüğü (hipokalemi , steroid ve kanser miyopatisine bağlı ) sıktır. Ektopik CRH salgılayan başlıca tümörler; prostat, medüller, tiroid, küçük hücreli akciğer ca, feokromositoma ve bronşial karsinoidlerdir.

Cushing Sendromunda Laboratuvar Bulgular
-Tam kan:Hematokrit genellikle normaldir. Polisitemi nadirdir, eozinofili sıktır, lenfositoz da görülebilir.
-Elektrolitler:genellikle normaldir. Ektopik ACTH salgılayan vakalarda daha sık olmak üzere hipokalemi ve alkaloza rastlanır.
-Lipid profili: VLDL, LDL, trigliserit artışı olabilir.
-Hiperglisemi
-Hiperkalsiüri: % 40 vakada vardır. Serum kalsiyumu genellikle normal fosfor ise düşük, normal veya alt sınırdadır.
-EKG’ de hipertansiyona, koroner iskemiye, hiperkalemiye bağlı bulgular tespit edilebilir.
-Direkt grafiler: Direkt üriner sistem grafi , sella grafilerinde değişiklikler olabilir.
-Diğer görüntüleme metotları:Adrenal, tüm abdomen ultrasonografi, adrenal, hipofiz, toraks, abdomen v.d. tomografiler ayrıca hipofiz, adrenal v.d. MRG ve oktreotid sintigrafisi.

Laboratuvar ve inceleme:
1-Hiperkortizolizmin tespiti:
-Bazal kortizol ölçümü: Sabah aç karna ölçüm yapılır, birkaç kez tekrarlanır.
-Sirkadian-diurnal ritmin değerlendirilmesi: Sabah, akşam, gece v.b. ölçüm yapılır.
-24 saatlik idrar serbest kortizol ölçümü: Bazal ölçümlerden en önemlisidir.
-ACTH seviyesi ölçümü:Ölçüm birkaç kez yapılmalı ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

2-Deksametazon supresyon testi: Cushing tespitinde en önemlisidir. 1,2, 8, 16, 32 mg gibi değişik dozlarda yapılır. 1 mg (gecelik tek doz ) deksametazon supresyon testi tarama amacıyla yapılabilir. Hiperkortizolizm tespiti için 2 günlük 2 mg’lık deksametazon supresyon testi ( 2 gün 4x0.5 mg dekort verilir en önemlisidir. Bu test ile kortizol seviyesi 5 Mg/dl altında ise cushing olmadığı düşünülür (psödocushing ekarte edilmelidir). Supresyon (baskılanma ) yoksa 8 mg’lık test yapılır. Bu teste göre etyolojik değerlendirme şu şekildedir.
8 mg deksametazon supresyon testinde;

* baskılanma yok, ACTH düşük ise adrenal tümör,
* % 50’den fazla baskılanma varsa, ACTH normal ve/veya yüksek ise hipofizer adenom,
* baskılanma yok, ACTH çok yüksek ise ektopik ACTH sendromu düşünülür.


3-Diğerleri: Ayrımın tam yapılamadığı vakalarda diğer testlere başvurulur. Bunlardan en çok kullanılanları corticotrop releasing hormon (CRH) ile stimulasyondur. özellikle hipofizer kökenli ile ektopik ACTH salgılayan durumlar için kullanılır. CRF ile stimulasyon olması hipofizer patolojiyi, olmaması ektopik sebepleri düşündürür. Hipofizer kökenli vakalarda lateralizasyon yapılmazsa inferior petrosal sinüsten kan örneklemesi (CRF ile birlikte yapılması daha çok tercih edilir) alınabilir.

Bunların dışında ayırıcı teşhis için ITT( İnsulin tolerans testi), metirapon testi, desmopressin testi, heksorelin testleri nadiren kullanılabilir.

Kaynak: PROF. DR. FAHRİ BAYRAM yazıları kaynak alınarak hazırlanmıştır

0 yorum: